Harninkontinenz
Die ICCS (International Children’s Continence Society) hat im interdisziplinären Konsens eine Einteilung des Phänomens Harninkontinenz veröffentlicht:
Eine sekundäre Inkontinenz besteht, wenn das Kind anamnestisch mindestens 6 Monate lang stabil ohne Inkontinenz („trocken“) war.
Eine kontinuierliche Inkontinenz ist meist Folge einer organischen Erkrankung, z.B. bei Fehlbildung der ableitenden Harnwege oder neurogener Blasendysfunktion (organische Harninkontinenz). Auch bei Inkontinenz tagsüber muss eine neurogene Blasen-entleerungsstörung, eine organisch bedingte Blasendysfunktion (z.B. bei Harnröhrenklappen), eine Polyurie bei Nierenerkrankung und eine Blasendysfunktion in Zusammenhang mit Harnwegsentzündungen abgeklärt werden.
Wenn eine organische Ursache einer Harninkontinenz ausgeschlossen ist, kann die Diagnose nicht-organische (=funktionelle) Harninkontinenz gestellt werden. Beide Begriffe werden synonym verwendet und umfassen die verschiedenen Formen der funktionellen Blasendysfunktion und der Enuresis nocturna.
Bis zur Vollendung des fünften Lebensjahres (60. Monat), in vielen Fällen auch darüber hinaus („Spätenwickler“), ist Einnässen physiologisch (physiologische Harninkontinenz) uns sollte nur in Ausnahmefällen als medizinisches Problem (mit diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen) betrachtet werden.
Die nicht-organische Blasendysfunktion/funktionelle Blasendysfunktion (engl.: non-neuropathic bladder-sphincter dysfunction, NNBSD) mit Harninkontinenz wird unterteilt in 3 wesentliche Formen:
- Monosymptomatische Enuresis (bei normaler Blasenfunktion)
- Nicht-monosymptomatische Enuresis (mit Symptomen einer Blasendysfunktion tagsüber)
- Blasendysfunktion (mit isolierter Harninkontinenz am Tage)
Die wichtigsten Formen einer funktionellen Blasendysfunktion mit/ohne Inkontinenz tagsüber sind:
- Überaktive Harnblase (mit/ohne Dranginkontinenz)
- Engl.: Overactive bladder syndrome=OAB)
- Miktikonsaufschub
- Dyskoordinierte Miktion
- Engl.: Dysfunctional voiding=DV)
Bei manchen Kindern ist die Problematik nicht eindeutig einer der 3 Formen der Blasendysfunktion zuzuordnen, in manchen Fällen finden sich auch Mischformen.
Die klassische monosymptomatische Enuresis nocturna (bei Kindern älter als 5 Jahre) ist gekennzeichnet durch einen tiefen Schlaf, die Kinder erwachen weder bei Harndrang noch bei der Blasenentleerung. Es besteht eine deutliche familiäre Disposition, Jungen sind wesentlich häufiger betroffen. Das Miktionsverhalten tagsüber ist völlig regelrecht. Ursache ist bei vielen Kindern eine genetisch bedingt Reifungsverzögerung der zentralnervösen Verarbeitung peripherer Reize. Die Blasenfüllung wird nicht durch eine adäquate corticale Aktivierung des Arousals (Wachheitsgrad) beantwortet. Zusätzlich wird eine Entwicklungsverzögerung des pontinen Miktionszentrums diskutiert. Häufig findet sich eine erschwerte Erweckbarkeit bei normaler Schlafarchitektur. Die Enuresis nocturna tritt in allen elektroencephalographischen definierten Schlafphasen auf, bevorzugt im ersten Drittel der Nacht. Ein zusätzlicher Risikofaktor ist bei einigen Kindern die vermehrte nächtliche Urinproduktion hervorgerufen durch eine ungenügende nächtliche bzw. eine gestörte zirkadiane Rhythmik der ADH-Sekretion, möglicherweise auch eine Störung auf der Ebene des ADH-Rezeptors.
Psychische und psychosoziale Faktoren spielen bei der primären Enuresis nocturna nur eine geringe Rolle, sie sind wesentlich bedeutsamer bei der sekundären Enuresis nocturna, die bei 20-30 % der nachts einnässenden Kinder nachzuweisen ist. Seelische Überforderung und für das Kind bedeutende Lebensereignisse (z.B. Trennung der Eltern, Probleme in der Schule, Wechsel vom Kindergarten in die Schule, Geburt eines Geschwisterkindes) spielen hier eine große Rolle.
Bei der Diagnostik der Enuresis nocturna muss festgestellt werden, ob das Miktionsverhalten am Tage völlig normal ist. Viele Kinder, die in der kinderärztlichen Praxis wegen einer Enuresis nocturna vorgestellt werden, zeigen Symptome einer Blasendysfunktion am Tage (nicht monosymptomatische Enuresis). Diese Miktionsstörungen können mit und ohne Inkontinenz einhergehen. In vielen Fällen sind Miktionsstörungen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen (bei Mädchen) und mit einer Neigung zur Obstipation assoziiert. Eine Enuresis nocturna sollte erst dann behandelt werden, wenn eine Blasendysfunktion ausreichend abgeklärt und behandelt sind.
Miktionsstörungen, die zu einer Inkontinenz am Tage führen (funktionelle Harninkontinenz bei funktioneller, nicht-organischer Blasendysfunktion) , sollten nicht mehr mit dem Begriff „Enuresis diurna“ beschrieben werden. Die 3 wesentlichen Formen der funktionellen Harninkontinenz treten auf in Zusammenhang mit einer überaktiven Harnblase, Miktionsaufschub und einer dyskoordinierten Miktion.
Bei überaktiver Harnblase (Detrusorüberaktivität, overactive bladder syndrome, OAB) kommt es zu unwillkürlichen Detrusorkontraktionen bei unterschiedlichen Füllungszuständen der Harnblase. Typischerweise sind die Miktionsintervalle kurz, die Miktionsvolumina klein, die Blasenkapazität vermindert. Betroffene Kinder zeigen immer wieder einen imperativen Harndrang und neigen dann zu Haltemanövern. Es kommt zu Inkontinenzphänomenen in Zusammenhang mit Haltemanövern, aber auch zu Inkontienz ohne vorher erkennbaren Harndrang. Einige Kinder, überwiegend Mädchen zeigen rezidivierende Harnwegsinfektionen.
Bei der (selteneren) Inkontinenz bei Miktionsaufschub entleeren Kinder die Blase nur 2-3 x täglich, die Drangsymptomatik nimmt langsam zu, begleitet von Haltemanövern. Die Blasenkapazität ist erhöht, nach Miktion findet sich oft Restharn. Harnwegsinfektionen und Obstipation (auch die Darmentleerung wird „aufgeschoben“) sind häufig, Für diese Kinder ist die Miktion lästig, sie haben Angst, etwas zu verpassen oder sie entwickeln auch Ekel vor dem Gang zur Toilette. Zudem finden sich gehäuft Verhaltensauffälligkeiten, die bei der Diagnostik und Therapie mit einzubeziehen sind.
Die gefährlichste Form einer Miktionsstörung mit Inkontinenz ist die dyskoordinierte Miktion (dysfunctional voiding, DV) mit habituellen Kontraktionen des Beckenbodens in der Entleerungsphase, mit verlängerter und verzögerter Miktion. Restharn und Harnwegsinfektionen sind häufig, auch eine Neigung zu Obstipation, Stuhlschmieren und Enkopresis. Im Extremfall kommt es zu Blasenwandveränderungen wie bei neurogener Blasenentleerungsstörung („neurogenic-non neurogenic bladder“) mit Gefährdung des oberen Harntrakts. Eine verdickte Harnblasenwand und Abflussstörungen aus dem oberen Harntrakt (Megaureter, Nierenbeckendilatation) sind Warnsignale für diese gefährliche Form einer funktionellen Blasendysfunktion.
Eine funktionelle Blasendysfunktion mit Harninkontinenz ist häufig von Komorbiditäten begleitet:
- Kindernephrologische/urologische Komorbiditäten: Harnwegsinfektionen mit/ohne
vesicoureteralen Reflux) - Kindergastroenterologische Komorbiditäten: Obstipation, Stuhlinkontinenz, Enkopresis
- Kinderpsychiatrische Komorbiditäten: Verhaltensauffälligkeiten (externalisierend/ internalisierend)
- Entwicklungsstörungen, Lernbehinderungen
- Schlafstörungen (Schlafapnoesyndrom, Parasomnien)
Andere, sehr seltene Ursachen einer Harninkontinenz im Kindes- und Jugendalter sind die Belastungs- und die Lachinkontinenz.
Die verschiedenen Formen der funktionellen Harninkontinenz und ihrer Komorbiditäten sind in folgender Graphik zusammengefasst:
